上月底，國家出臺城鄉(xiāng)居民大病保險新政，將在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、新型農村合作醫(yī)療的基礎上，對重大疾病給參保人帶來的過重醫(yī)療負擔進行“二次報銷”，報銷比例不低于50%。原則上，醫(yī)療費用越高，報銷比例越高。新的政策將在全國因地制宜鋪開，一時間，大病醫(yī)保備受熱議。
坊間對因病致貧的恐懼由來已久，無數(shù)平凡家庭在重大疾病面前似雨中浮萍。在深圳，大病醫(yī)保開展情況如何？普通市民能否免于貧病之虞？
“國家指的那些大病，我們早就解決了，甚至遠遠超過了�！鄙钲谑猩绫２块T負責人說。
事實上，大病醫(yī)保政策在深圳已低調推行多年，深圳市政策比國家政策更“給力”。有社保研究者表示，深圳大病醫(yī)保的報銷額度、保障范圍堪稱全國最高。
詳細梳理政策亦不難發(fā)現(xiàn)：不同形式的醫(yī)保之間待遇相差甚大，農民工在大病門診方面需要更多關注；大病患者的開銷之巨，亦需要政府、社會及個人多辟渠道，提供多元救助。
現(xiàn)狀
目前，深圳的大病醫(yī)保政策依據(jù)為2008年4月發(fā)布的《深圳市社會醫(yī)療保險門診大病管理辦法》以及2011年2月1日由深圳市人力資源與社會保障局發(fā)布的醫(yī)保辦法修訂內容。深圳的大病醫(yī)保途徑主要包括大病統(tǒng)籌基金、地方補充醫(yī)療基金、住院報銷和個人賬戶報銷等。
基本醫(yī)保分三個檔次
與國家醫(yī)保分類標準不同，深圳的基本醫(yī)療保險按照繳費和待遇分為三個檔次，由高到低分別為綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險和農民工醫(yī)療保險。綜合醫(yī)療保險的參保人可享受上述所有途徑的大病醫(yī)保；住院醫(yī)療保險的參保人除沒有個人賬戶外，其他均可享受；農民工醫(yī)療保險的參保人只能享受大病統(tǒng)籌基金和住院報銷。
據(jù)介紹，99.87%的參保人在定點醫(yī)療機構直接刷卡記賬，屬于統(tǒng)籌基金支付的部分，由社�；鹬苯优c定點醫(yī)療機構結算，無需個人墊錢。由深圳轉診到廣州的10家定點醫(yī)院的患者也是如此。只有0.13%的參保人采取自行墊付、回深報銷的方式享受大病醫(yī)保，他們多為到外地出差的急診或常住內地其他城市的人員。
大病住院由統(tǒng)籌基金報90%
“不管你在深圳參加綜合醫(yī)保、住院醫(yī)保，還是農民工醫(yī)保，只要患了三種門診大病，經專家組認定后，均可在門診享受大病醫(yī)保。”深圳市社會保險基金管理局醫(yī)保處處長沈華亮說。
沈華亮所言的三種大病患者指深圳所規(guī)定的第二類門診大病患者，即：“慢性腎功能不全（尿毒癥期）門診透析、器官移植術后（抗排異反應治療），惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療，腎臟、心臟瓣膜、角膜、骨、皮膚、血管及骨髓移植后的抗排異反應治療適用于基本醫(yī)療保險參保人；心臟和肝臟移植后的抗排異反應治療適用于地方補充醫(yī)療保險參保人�！�
根據(jù)規(guī)定，深圳醫(yī)療保險的參保人倘若身患上述三種疾病，經市社會保險機構核準后，其發(fā)生的基本醫(yī)療費用按90%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金支付范圍，地方補充醫(yī)療費用由地方補充醫(yī)療保險基金按80%支付。
與國家規(guī)定“從基本醫(yī)�；鸬慕Y余部分切出一塊”不同，深圳的大病統(tǒng)籌基金來自參保人的繳費，三種不同形式的醫(yī)保各有一個統(tǒng)籌基金，在基金內部統(tǒng)一調劑，不存在只能用一部分、超過部分不再支付的問題。沈華亮透露，深圳社保部門已擬定將地中海貧血歸入門診大病中，與上述三種疾病并列，正在等待市政府征求意見通過。
針對衛(wèi)生部日前關于“尿毒癥等8類大病保障、在1/3左右的統(tǒng)籌地區(qū)將肺癌等12類大病納入保障和救助試點的規(guī)定”，沈華亮稱，這些病種早就在深圳的基本醫(yī)療保險目錄范圍之內，在這一范圍內產生的住院費用，對綜合醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險的參保人而言，在職者和退休者分別按大病統(tǒng)籌基金記賬90%、95%；對農民工醫(yī)保的參保人而言，在職者和退休者按大病統(tǒng)籌基金記賬的比例分別為76%和95%。
個人賬戶用完后超過部分報70%—80%
“國家講的那些大病，我們早就解決了，甚至遠遠超過了�！鄙蛉A亮介紹，國家所規(guī)定的職工醫(yī)保大額醫(yī)療補助，在深圳通過地方補充醫(yī)療保險來實現(xiàn)，深圳地方補充醫(yī)療保險的待遇比國家要求還多出兩個目錄，即藥品目錄和診療項目，其藥品目錄比國家基本醫(yī)療保險目錄多出355種藥，診療項目將肝臟移植、心臟移植等大型項目納入其中。
從2003年8月1日開始，深圳在基本醫(yī)療保險之外增加了地方補充醫(yī)療保險。根據(jù)現(xiàn)行規(guī)定，綜合醫(yī)療保險和住院醫(yī)療保險的參保人均可享受地方補充醫(yī)療保險。
對于綜合醫(yī)保的參保人而言，倘若患有《深圳市社會醫(yī)療保險門診大病管理辦法》中的第一類大病，即高血壓�。á蚱诩阿笃冢�、冠心病、血友病、帕金森病、精神分裂癥等，不需要進行大病認定，該類疾病及其他普通門診疾病發(fā)生的基本醫(yī)療保險和地方補充醫(yī)療保險目錄內藥品、診療項目費用，由個人賬戶支付。
依據(jù)規(guī)定，如果個人賬戶余額不足，且在一個醫(yī)療保險年度內，自付的費用超過深圳市上年度在崗職工年平均工資的5%，則基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金和地方補充醫(yī)療保險基金將為參保人支付70%，參保人如果年滿70周歲以上，可以得到80%的報銷額度。
“上年度深圳在崗職工月平均工資為4595元，以此計算，4595×12×5%＝2757元。”沈華亮算了一筆賬，“這就意味著，綜合醫(yī)療保險的參保人在大病門診這一塊，除了三種大病直接走統(tǒng)籌基金之外，其他病可以走個人賬戶，個人賬戶用完以后，超過部分報銷70%—80%，這就比國家所說的50%要高了”。
困境
梳理不同形式的醫(yī)保政策，不難發(fā)現(xiàn)，農民工群體繳費少，待遇相對其他城市較好，但其自身抵御風險能力較低，大病門診和住院報銷方面的待遇仍待提高。受制于藥品、診療項目等限制，大病保險只能完成其普惠作用，參保人使用高檔藥物和營養(yǎng)品的花銷仍需自理。
農民工受惠程度有限
今年，深圳共有1118萬人參加社會醫(yī)療保險，其中有878萬參保人為非深戶籍。在參加綜合醫(yī)保的269萬人中，非深戶籍為94萬人。在參加住院醫(yī)保的343萬人中，有278萬人為非戶籍人口；其中有92萬少兒醫(yī)保的參保人，有33萬人為非深戶籍。此外，還有506萬農民工醫(yī)保的參保人，均為非戶籍人口。
外來工阿紅（化名）從四川來深已有11年，工廠為她購買了農民工醫(yī)療保險，每月個人和單位各交4元、8元。一年前，阿紅患上了白血病，綁定的社康中心無法為其治療，需要轉院。醫(yī)生建議她購買住院醫(yī)療保險或綜合醫(yī)療保險，以便享受更好的待遇，無奈工廠拒絕為其購買。依據(jù)規(guī)定，阿紅只能享受基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金的救助，無法從地方補充醫(yī)療保險基金獲得報銷，在接受采訪時，她幾度痛哭。
深圳大學法學院副教授、勞動法和社會保障法研究所所長翟玉娟指出，除了所有險種均能惠及的三種門診大病之外，農民工醫(yī)保的參保人想要得到大病保險的救助，就必須住院。但對白血病等慢性病患者而言，長期住院是不現(xiàn)實的�！叭绻荒芟朕k法在大病方面給農民工提供保障，醫(yī)療保險就失去了它****的意義�！�
因病返貧仍有可能
吳秋榜供職于一家商業(yè)保險公司，對社會醫(yī)療保險頗有研究，數(shù)年來堅持在論壇中開辟專帖回答網友對醫(yī)保的疑問，接觸了不少現(xiàn)實案例。在他看來，“沒有哪個城市的大病保險報銷比例比深圳多，即使社會保險制度很完善，一個家庭還是有可能因為疾病而陷于貧困”，他覺得，社會保險不能是唯一出路，還應尋求商業(yè)保險、民政救濟等途徑。
吳秋榜觀察到，在大病患者的開銷中，醫(yī)療費用大約占50%左右，其余開銷為營養(yǎng)費、誤工費等，這些是大病醫(yī)保無法提供報銷的。大病醫(yī)保可報銷的藥品和診療項目有限，倘若追求更好的治療效果，則會多出一筆自費藥物和治療項目的開銷。使用的藥物越貴，就越難在社保藥品名錄中找到，可報銷的額度就越低，“平均而言，每個大病患者在社保中能報銷的錢差不多在60%左右”。
肺癌患者林先生化療需要補充大量營養(yǎng)，其每周購買的補品動輒上千元，加上卡特消等昂貴的抗癌特效藥，這些高企的花銷并非大病醫(yī)保所能解決。尿毒癥患者李女士在治療期間共花費了60萬元，其中只有總計20余萬元的換腎手術費用和透析費可以報銷。
“除了民政救濟和社會救助之外，建議大家做好風險規(guī)劃，盡可能買一份商業(yè)重疾險�！眳乔锇裾J為，商業(yè)保險的一次性補償，至少能為患病者提供一筆不菲的營養(yǎng)費，幫助家庭渡過難關。
補充醫(yī)療掛鉤參保時間恐降低大病待遇
吳秋榜認為，今年5月4日面向社會征求意見的《深圳市社會醫(yī)療保險辦法（修訂稿）》（以下簡稱《修訂稿》）當中一個重要的問題被市民忽略：如果地方補充醫(yī)療與連續(xù)參保時間掛鉤，就意味著大病參保待遇可能降低。
根據(jù)《修訂稿》，連續(xù)參保時間以半年為一檔，生病才參保可以享受地方補充醫(yī)療5.5萬元報銷額度，連續(xù)參保六年以上，住院報銷不設封頂線�！耙粋�需要透析的人之前如果才買了一年社會醫(yī)療保險，按照《修訂稿》，就只能報60％�！眳乔锇裾f，而依據(jù)現(xiàn)行規(guī)定，醫(yī)保能報銷80%。
政策設定對帶病投保和逆選擇的規(guī)避，吳秋榜建議，將地方補充醫(yī)療與累積繳費年限綁定，以保護那些參保多年、因一時疏忽沒有按時繳費卻剛好患了大病的市民。
未來
深圳大病保險政策的未來目標是：“在保證現(xiàn)有待遇、維持基金收支平衡且略有結余的情況下，進行一些微小調整”，但大病保險待遇大幅提高的可能性不大。
醫(yī)保統(tǒng)籌基金壓力愈來愈大
目前，深圳醫(yī)療保險的個人賬戶結余100多億元，這部分資金是供參保人自行使用的；統(tǒng)籌基金結余80多億元，這部分才是可供社保部門調配共濟的資金。上月，深圳市社會保險基金管理局新聞發(fā)言人黃險峰在接受本報采訪時曾表示，80多億元平攤給1130萬參保人，人均可用額度僅為幾百元。
深圳市社保部門統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在過去兩年里，深圳住院醫(yī)�；鸷娃r民工醫(yī)保基金當期均出現(xiàn)赤字，去年兩類基金赤字分別達到1.11億元、3.21億元。根據(jù)上月30日深圳市人大的審計報告，農民工醫(yī)療保險基金再次出現(xiàn)當期收支赤字。
“未來醫(yī)保統(tǒng)籌基金的壓力將會越來越大。”沈華亮分析，目前醫(yī)保統(tǒng)籌基金80多億元的結余來自20余年的積累，其背景是深圳經濟高速發(fā)展、人口結構年輕。但隨著經濟增速放緩、人口老齡化加劇，加之國家社保法規(guī)定退休人員不再由養(yǎng)老保險基金繳納醫(yī)保，醫(yī)保統(tǒng)籌基金恐有失衡之憂。
沈華亮表示，深圳社保部門正在研究農民工醫(yī)療保險的有關政策，既要解決統(tǒng)籌賬戶赤字問題，又要保證對農民工的保障水平。
深圳醫(yī)保四重保障
一重保障——第二類門診大�。横t(yī)�；鹬苯又Ц�
所有參保人在基本醫(yī)療保險范圍內可由大病統(tǒng)籌基金報90%；綜合醫(yī)保、住院醫(yī)保參保人可在地方補充醫(yī)保內報銷80%。
二重保障——第一類門診大�。簜�人賬戶支付，賬戶用完可報銷
針對綜合醫(yī)保參保人，如果個人賬戶余額不足，且在一個醫(yī)保年度內自負費用超過市上年在崗職工年平均工資的5%（即2757元），70周歲以下可獲醫(yī)�；鹬Ц�70%，70周歲以上，醫(yī)�；鹬Ц�80%。
三重保障——住院達到起付線：報銷76%—95%
針對綜合醫(yī)保和住院醫(yī)保，在職者和退休者分別按大病統(tǒng)籌基金記賬90%、95%；農民工醫(yī)保的參保人在職者和退休者按大病統(tǒng)籌基金記賬分別為76%、95%。
四重保障——符合地方補充醫(yī)療藥品目錄、診療項目目錄，按連續(xù)參保時間報銷
針對綜合醫(yī)保、住院醫(yī)保參保人，連續(xù)參保3到6年，報銷額度可達20萬元，連續(xù)參保時間達6年以上，報銷不封頂。
廈門獵頭
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